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Durch Markieren dieser Option versichere ich folgendes:
Ich möchte Mitglied der Saarländischen Chirurgenvereinigung e. V. werden und bitte, mich ab sofort in das Mitgliederverzeichnis aufzunehmen. Der Mitgliedsbeitrag in Höhe von 20,- € pro Jahr wird durch die Erteilung der Einzugsermächtigung im Folgenden von meinen Konto eingezogen werden. Durch einfache schriftliche Erklärung kann ich die Mitgliedschaft kündigen.

Titel:

Name: *

Vorname: *

Dienstlich:

Krankenhaus/Praxis:

Strasse, Hausnummer: *

PLZ, Ort : *

Telefon:

Fax:

Email: *

Privat:

Strasse, Hausnummer: *

PLZ, Ort : *

Telefon:

Fax:

Email:

Einzugsermächtigung:

Kontoinhaber:

Kreditinstitut :

Bankleitzahl:

Kontonummer:

Hiermit gestatte ich der Saarländischen Chirurgenvereinigung e.V.
einmal jährlich den Jahresbeitrag von 20 € von meinem unten angegebenen Konto abzubuchen.
Diese Ermächtigung verfällt, sobald ich schriftlich die Mitgliedschaft
bei der Saarländischen Chirurgenvereinigung e.V. kündige.

  *) Angabe erforderlich